榮獲桃園縣政府96年度社區復健熱心服務獎

發展遲緩兒童復健輔具與生活應用

早期療育之意義在於利用各專業整合性的服務來解決發展遲緩或發展障礙兒童（特別是0~6歲）的各種醫療、教育、家庭及社會相關問題，以便能支持並加強孩子的發展 。發展心理學家與幼兒教育的研究者都強調早期介入的重要性及其功能一個具有特殊需要的嬰幼兒房能在早期發現後，經過專業評估，給予最少限制的軟體環境包括教學目標、教材的應用、教法、教學策略及教師心態等，並提供適當的治療介入或合宜的學習環境，即可改善其殘障的情況或程度，為日後獨立自主的生活奠定基礎。
對於身心障礙兒童之療育目標詳列如下
1. 協助障礙兒童之家庭恢復心理平衡 。
2. 促進各方潛能完全發揮 。
3. 根據發展提供一般正常兒童之生活經瞼，使其將來容易融入正常社會。
4. 防止次發性併發症(如畸形、不良社會情緒發展、失用性萎縮或忽略) 。
5. 提供生活自理或/與特殊技能訓練，以協助其獨立於家庭或/與社會。
6. 引導患童及其家人面對殘障，滿足享受人生 。

本文將簡介對於發展遲緩兒童復健經常使用的輔具與生活應用，以供家長參考，其中一些應用的對象也並不限定於發展遲緩兒童，應用於行動不便的病人同樣適用。一般所謂輔助用具(assistive device)，就是指經過特殊設計製作的用具，適當地配備給需要者，用以維持、增加或改進其功能障礙。簡而言之，就是「輔」助完成生活中，各用活動的用「具」。輔具在生活學習上的角色相當重要，由於發展遲緩及身心障礙兒童在就醫、就學及就養過程中，可以應用的輔助器具種類繁多，部份是在復健過程中訓練學習所用，部份則是輔助兒童在食、衣、住、行、育、樂上提高生活品質。
本院復健科可製作部分輔具，其中大部分健保可支付，對於高單價之科技輔具製品，亦可協助病人家屬進行輔具評估服務以取得政府社服單位提供之輔具費用補助。復健科現有可製作之輔具包含低溫熱可塑性塑膠支架，適型鞋墊及部分生活應用輔具等。熱可塑性塑膠支架的特性，可依照病人體形裁量定製，具有全接觸、質輕與可置於鞋內等特性。
兒童輔具可分類如下：
l 上肢輔具
l 下肢輔具
l 日常生活輔具
l 溝通輔具
l 擺位輔具
l 位移輔具
本文將對於擺位輔具、下肢輔具與日常生活輔具作簡易的介紹：
擺位輔具

正確的姿勢對發展遲緩兒童是一種治療。正確擺位可以避免不正常姿勢，使患童在擺位姿勢中有安全感且愉快，且在擺位姿勢中功能較好，並可防止攣縮，且方便照顧者，增加患童自處時間。
經常使用的擺位輔具如斜形坡、三角椅、站立架、矯正坐墊(seating)、防滑墊椅等等。
特殊坐椅可以幫助這些小朋友坐立，使他們可以眼看四周，方便雙手的活動，從而促進他們智能及活動的發展。沒有特殊坐椅，他們可能要整日躺在床上。
腦性麻痺症的兒童因機能控制異常，通常都需要一些配件來幫助保持平穩、對稱的坐姿，如髖關節‘Ｙ’帶、腳踏、身體及頭部托墊等。合適的特殊坐椅可確保平穩、對稱的坐姿，防止骨盆變形。



下肢輔具
下肢輔具的作用可以固定關節，延伸肌肉，防止攣縮惡化；通常病人需整夜配帶支架，以將肌肉拉長，以達到預防攣縮的效果。另外亦有用於站立練習，協助支撐體重。下肢輔具另可防止不正常姿勢的出現，改進肢體的活動功能進而改善步態動作之效率。常見者有足副木，短腿副木，長腿副木及固定型支架等，對於腦性麻痺常見的蹲距步態，正確使用副木可以控制踝關節背屈角度並可抑制髖與膝之屈曲攣縮。

日常生活輔具

根據在日常生活訓練中評估之結果，治療師會設計治療性活動如手眼協調或自理訓練活動，透過個別或小組形式去進行，此外，亦會為兒童選擇適當的輔助器具如餵食用具和矯形手托，以及提供環境輔助如改建家居環境等，最終目的是協助兒童達至最高的獨立生活能力。常見的生活輔具有飲食輔具如粗握柄湯匙、彎角湯匙、旋轉式湯匙、食物護欄、邊緣加高餐盤、吸附盤餐具、自動餵食器等等。衣著輔具如穿扣器、拉鍊扣環、穿襪器、鞋帶固定器等等。盥洗輔具如擠牙膏器、電動牙刷、彎角梳子、手部支持器、剪指甲固定器等等。衛浴設備:如馬桶椅升降馬桶、感應式沖水馬桶、馬桶扶手、感應式水龍頭止滑墊、浴缸洗澡座、洗澡椅等等。

適當使用輔具可以改善身體障礙，增加活動與日常生活功能，並可以建立患者自信心，減少照顧者負擔。現有輔具補助項目已經大幅修訂，其多樣性大增，患者能選購更合適的輔具以改善生活品質。簡單的輔具則可由治療師甚至照顧者自行製作，發揮體能有限但創意無限的精神。

腦性麻痺兒童之肉毒桿菌痙攣注射治療

筆者於民國95年赴美進修脊椎與兒童復健，對於美國兒童復健的服務品質印象深刻，其中發現美國腦性麻痺之肉毒桿菌痙攣注射治療實施既久，且效果顯著，深覺應努力推介此一造福腦性麻痺兒童之治療方式。
首先簡介腦性麻痺，此一疾病乃因生產前後腦組織受損所致，症狀輕重差異極大，大部分兒童可見肌肉過度僵硬但無力，此係因腦部控制功能不足所致。肌肉張力過強之現象極為常見，即是痙攣現象，而且因此嚴重影響行動與日常生活功能，因此造成生活品質下降，個人衛生維護困難，為家人與病童帶來莫大困擾。
肉毒桿菌素可阻斷神經與肌肉之間的訊息傳遞，達到放鬆肌肉效果，進而降低痙攣肌肉過度僵硬程度，用來治療腦性麻痺、腦中風、頭部外傷痙攣症，可以放鬆肌肉，消除痙攣，進而避免關節攣縮變形。人體肌肉的動作，其實都被神經所節制，而位於神經與肌肉交接處的突觸，便是神經傳遞命令給肌肉的場所。肉毒桿菌素之作用原理，是以局部作用於肌肉內以阻止神經末梢再吸收神經訊號傳遞物質乙烯膽鹼，使得神經末梢的乙烯膽鹼耗盡，突觸失去作用，神經無法再傳遞訊號給肌肉，達到所謂的肌肉放鬆減少痙攣的效果，一旦過度收縮的肌肉放鬆，正常肌肉主動控制的動作才能達成。

肉毒桿菌素普遍運用於美容與除皺上，是非常安全的藥物。肉毒桿菌素也可以治療如眨眼不停、半邊顏面神經痙攣、斜視、斜頸和腦中風後的肌肉痙攣等神經疼痛。
對於痙攣的治療有許多方式，通常較輕微的症狀可以使用口服藥物合併支架矯正與復健治療來控制症狀。然而口服藥物無法針對單一異常痙攣肌肉治療，因此常有劑量過高而引起嗜睡及全身無力的副作用。注射肉毒桿菌或酚溶液可以直接注入異常痙攣的肌肉，而達到充分控制痙攣的目的，而且只有特定肌肉放鬆作用，對於其他肌肉或是中樞神經系統沒有不良之副作用。目前對於口服藥物反應不好的患者使用肉毒桿菌素治療，反應均不錯，無論是關節活動度，步行速度與穩定度等均能有效提升。
　 　更因為肉毒桿菌阻斷神經傳遞的模式可以持續約3到6個月之久，因此肉毒桿菌素也有可能對某些病患提供持續的療效達半年之久。此項治療屬"症狀性治療"，它只能使這些疾病症狀消失或減輕，並不能根治這些疾病，因此注射作用期間的復健治療相當重要。經過肉毒桿菌注射後，症狀開始改善，大概是從幾小時到兩個星期之間。臨床症狀最大的改善，一般需要等到二至六個星期；不過，隨著時間症狀又會慢慢地出現，通常在十到十四星期後，症狀又會回復，部分患者症狀恢復到約只有原來的七、八成，如果接受積極復健，將可學得新的動作功能，對於生活品質幫助極大。
少數患者聽到應用肉毒桿菌素來做治療時，擔心是否會被感染或引起中毒；事實上，肉毒桿菌素製劑本身是純化的物質，不含任何細菌體，因此無感染之可能。肉毒桿菌素仍是相當昂貴的藥品，治療的費用取決於治療使用劑量單位。一般而言，腦性麻痺病童每次治療，須申請健保一至數萬元，健保採取事前審查方式給付此一治療，文末摘錄健保相關規定以供參考。

全民健保對於肉毒桿菌素治療使用於腦性麻痺病患有以下限制
（1）限滿二歲以上，經區域以上（含）教學醫院復健科、神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為痙攣型腦性麻痺之病患使用。
（2）其肢體之痙攣影響主動功能（如行走或手部動作），該肢體之痙攣程度以Modified Ashworth Scale評估為二或三級，且經藥物、復健或輔具治療至少六個月以上無效者。
（3）無固定不可逆之關節攣縮。
（4）每次注射最高劑量每公斤體重十單位（總劑量不超過三ＯＯ單位），下肢每塊肌肉每公斤體重使用三~六單位，上肢每塊肌肉每公斤體重使用一~二單位，且每年最多注射三次。
（5）治療年齡（以申請日期起計）：下肢為二~七歲，上肢為二~十二歲。
（6）事前審查申請時需檢附錄影帶或其他動態影像記錄以利審查。
（7）經外科手術治療之同肌肉部位不得再行注射。
◎ Modified Ashworth Scale：
I 無肌張力增加。
II 肌肉張力輕微增加，表現在關節活動範圍之末端。
III 1+ 肌張力輕微增加，表現在關節活動一半範圍之內。
IV 肌肉張力明顯增加，表現在整個關節活動範圍內。
V 肌張力更明顯增加，關節活動出現困難。
VI 肌張力極高，無關節活動可言。

肘運動傷害之復健治療

運動員之肘部可能因反覆累積之傷害或單次劇烈運動或衝擊而受傷，復健治療除控制疼痛之外尚可促進組織復原，改善肌力，耐力及關節活動度。進一部的復健訓練可保障回到運動訓練之安全，教導使用正確之護具與技巧並可防止再受傷害。

肘運動力學
肘部並非單獨運作，而是上肢活動鍊之一部份，介於肩部與手部之間，擔任傳遞上肢動態鍊整體作用力傳遞與吸收的角色。肘部日常生活所需的屈伸活動度大約是介於30度至130度之間，而肘關節正常時的生理活動極限則又較此更多出50度範圍。肘部內外旋轉各約75至85度之間，亦遠超日常生活之要求。肘關節常被形容為樞軸式關節，事實上除了屈曲與伸直向量外，內外旋之動作使其具有更複雜的功能，這兩種活動度使得運動傷害與其復健治療更加困難。肘關節一半的穩定度來自關節造型，另一半則來自關節週邊的關節囊韌帶結構。

運動生物力學特性

投擲
標槍，美式足球，網球，排球與棒球運動均包含投擲動作。其中又以棒球最為人所徹底研究。要預防投擲造成的運動傷害有賴於運動鍊有效的發揮功能。投擲動作中的能量傳遞與上肢動作的加速主要由軀幹及下半身所產生。投擲加速期由肩部達成最大外轉之末期，即末昇期(late cocking phase)開始，至球釋出截止。此時前臂與手落於軀幹與肩部之後，對於肘部形成一外翻之應力。肘部之外翻作用力使外側的橈小頭關節行成壓迫；內側的側副韌帶，內上顆，屈肌內旋肌群與尺神經則可能因過度拉伸而受傷。外側的 壓迫力造成肱骨小頭與橈骨頭的病變，青春期的運動員則可能產生分離性軟骨炎(osteochondritis dissecans)。加速期造成的大量伸張作用力需要肱二頭肌拉回，此作用之過度或不足將分別造成二頭肌或鷹嘴部之傷害。長期投擲訓練下的運動員，常有前臂屈肌與肱骨之過度肥大，因而形成肘部屈曲攣縮，這在一半的職業投手可見此現象。

網球
年過三十的網球運動員有一半經歷過網球造成的肘部疼痛，其中肱骨外上髁炎較內上髁炎多出五倍。技巧生疏的球員較常於肘外側受傷，職業球員則反其比例且較不易受傷，推論可能的受傷加強因素有肌肉不持續性之收縮與體位姿勢之協調不足。持拍擊球的力道機轉主要由體重移位與軀幹轉動所產生，而肘部與腕部則位於相對固定姿勢之角色。伸腕肌與肱骨外上髁特別容易再反手拍擊球時受傷，主要是因為反手擊球時，腕伸肌群向心收縮以穩固腕關節同時支撐球拍，肌電圖檢查發現橈側屈腕肌在加速與追續期達到最大活動電位。以兩手擊球產生之穩定度大於單手擊球，因為兩手擊求得助於軀幹之旋轉。

運動傷害與其相對應之復健治療

一般原則
醫師，治療師與運動訓練員皆須了解受傷運動員的目標與期望。治療之焦點在於主動的病患參與模式，減少使用過久的被動治療模式。病患，治療師，教練與醫師間持續的溝通才能保障全部復健過程安全完成。

肘外側傷害主要是肱骨外上髁炎，其他較為少見的疾病包括後骨間肌神經壓迫症候群可能與肱骨外上髁炎。青少年投手的外側關節壓迫力過大，易導致分離性軟骨炎(osteochondritis dissecans)。肱骨小頭骨折及肘外側關節軟骨退化亦導因於肘外側關節壓迫力過大。肘內側傷害常因內側過度張力所致，常見的有肱骨內上髁炎、尺側牽引性骨刺、關節與軟骨退化性關節病變與韌帶拉傷。青少年投手長久過度外翻動作則易於引起內側上髁垢傷害甚至撕離性骨折。伸張性運動則易於產生鷹嘴凸、鷹嘴窩與三頭肌的損傷。

肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎最常見於使用球拍的運動型態，但是其他運動如棒球，高爾夫，游泳等亦可能發生。常發生於較大年紀，較差技能，或圖人增加運動負荷的病患。臨床上病患經常呈現肱骨外上髁內側遠端1公分處之疼痛與壓痛。

分離性軟骨炎(osteochondritis dissecans)
青少年投手的外側關節壓迫力過大，致使肱骨小頭(capitellum)和橈骨頭重複性顯微傷害，致血流不足，導致分離性骨軟骨炎，一般影響肱骨小頭為主。臨床症狀以疼痛併手肘呈10至15度屈曲性孿縮。


手肘傷害的復健治療分期
1．初期冰敷和充分休息以控制發炎反應與疼痛，相對部位休息比完全制動（immobilization）更能避免後續發生的肌力喪失與僵直。急性期給予腕部伸張15度的腕部固定型支架有助於使發炎之肌肉充分休息。
2．初期2至4週給予非類固醇抗痛消炎藥物NSAIDs配合適度冰敷，以減輕急性期的發炎反應與疼痛；此時高電壓脈衝性加凡尼(galvanic)刺激、震動性及摩擦性按摩與漩渦池水療也有助於控制疼痛與發炎。
3．運動計劃實施前可先使用熱敷，局部電療，超音波透熱，干擾波，和雷射治療減輕疼痛和發炎，這些物理治療因子應視為積極復健治療前的輔助項目。
4．組織癒合與功能恢復期：此時治療性運動開始介入，目的在於恢復關節活動度與肌肉強度與延展性，若仍必須使用護木固定，初期則強調柔和的主動運動。
5．在病人可以忍受情形下，可以漸次給予柔和有阻力的等張運動，以無痛範圍關節活動開始強化肌力。
6．逐漸進展到無負荷的肌力強化(strengthening)運動，隨後對內外翻作用肌之強化可適度使用重力桿，低阻力高反覆性的運動是初期肌力強化運動的原則。
7．開始做伏地挺身，引體向上，和特殊器材的等速強化肌力運動，以獲得完全的肌力。
8．注重柔軟度，和適當的技巧，並減少肌肉的不平衡；特別是腕部伸肌之被動牽張運動。肌肉筋膜之深部鬆解治療(deep myofascial release)亦可於此時加入。對於常見的肘部屈曲痙攣應增加關節鬆動術(mobilization)及深度牽張運動(end-range stretching ex.)。
9．適當的使用身體力學改變手肘的應力。
10．應該減少使用用手臂側投。
11．恢復正常活動時可以使用預防性貼紮固定手肘，限制手肘過度伸展及降低外翻的應力。

治療上的其他考慮
1.皮質類固醇注射
如果病患出現明顯局部發炎症狀或經過8至12週之復健治療仍無明顯進步的話，可以考慮類固醇局部注射。類固醇局部注射合併局部麻醉劑可同時提供診斷與治療之雙重效果。最常注射的部位在肘部橈側伸腕短肌之近心端起源之下端，由肱骨外上顆內側與橈側伸腕短肌腱間形成之三角形隱窩。注射後，必須對病患強調2週內避免劇烈活動。皮質類固醇注射使結締組織鬆散並且阻礙軟組織癒合，因此其使用時機應慎重考慮。皮質類固醇注射鷹被考慮為整體復健治療計劃之一部份而非單獨使用，且每次注射時機間隔應在一個月，同一部位一年內連續注射療程不可超過三次。
2.手術介入與術後復健
一般而言非手術治療可在百分之80至90的肱骨外上髁炎病人身上達到良好療效。但是若經歷6至12個月的復健治療仍有持續之症狀，橈側伸腕短肌腱之手術鬆解與局部退化組織清創術可能隊病情有幫助。使用MRI可提供術前充分評估局部疤痕組織形成狀況與膠原纖維壞損狀態。術後肘部維持屈曲90度下以副木保護1至2週但仍允許肩腕手部之主動活動。延展性運動可於術後三天展開，肌力與耐力訓練則於三週後開始。輕度調整型運動可於術後六週開始。對於鷹嘴突後內側贅骨及關節活動體(1oosebodies)而言，以手術切除贅骨或關節鏡移除掉入關節內的小骨片，來改善肘屈曲伸展，大部份可完全恢復，回到球場比賽。鷹嘴突後內側贅骨的再手術率高，而尺側副韌帶鬆弛後施予重建術有較高的比率回到球場。

訓練與競賽運動前需充分熱身，並注意技巧及姿勢是否正確；對於青少年選手，使用手肘運動之時間應適量，並隨時注意其臨床初期症狀。劇烈運動後，亦應給予適度冰敷。預防勝於治療，瞭解整個手肘動作的生物力學和傷害的機轉，可以減少運動傷害的發生，並有助於醫師、治療師和教練施予適當的治療和訓練，使其儘早恢復功能，再度回到球場比賽

長期使用電腦的潛在健康威脅

生在電腦與網路深刻溶入生活與工作的時代，每個人都不知不覺地漸漸增加了與電腦的接觸時間，在某些行業，甚至每日平均接觸電腦十個小時以上，就連學生族也每天死守在電腦前，忙著在網路遊戲中尋寶打怪。電腦，這個人類世界的新寵兒，除了帶給人們方便與歡樂，人們在健康上，到底付出了多少代價呢？
國軍桃園總醫院復健科主任倪壽民表示，最近在門診的病人中，因為長期使用電腦造成的病痛越來越常見，主要是身體的肌肉骨骼系統承受了長期的微小傷害，並且累積在人體結構上較為脆弱的部位，最後爆發出現難以治療的慢性疾病。
據倪醫師表示，工作中習慣使用滑鼠的病人，經常出現肩胛背、肘內側及腕部的症狀。
其中出現在肩胛內上角部位的疼痛症狀，是屬於斜方肌與提肩胛肌的肌筋膜疼痛症候群，在該部位按壓會發現緊繃的條索狀硬塊，嚴重的病人甚至會發現疼痛傳遞至頸部及胸前，追究其成因，除了長期使用電腦未安排適當的休息時段之外，還應該檢查電腦桌椅的位置是否適當，如果桌面與手肘的高度差距過大，最好能調整桌或椅的高度，以使上臂與肩部不需過度懸提，並能善用電腦椅的扶手功能。有人甚至將螢幕放在桌子的側面，操作電腦時的肩頸肌肉張力之不平衡可想而知。姿勢上的常見問題則是頭部與雙肩過度前突，使頸部與肩胛上部的肌肉處於長期繃緊延長的狀態，肌肉因而缺乏血液供應，也更促成肌筋膜疼痛症候群的發生。
另一些病人的症狀是手麻，而且越是使用滑鼠或鍵盤，越是麻的厲害。這種病情可分成兩部份，一種是在小指側的麻痛，來源是手肘遠端尺神經的壓迫。至於前三或四指的掌側麻痛，則是正中神經在腕部的壓迫，稱為腕隧道症候群。前者的處理之道是減少肘部的彎曲角度，並避免肘下長期壓迫；後者則應注意手持滑鼠或鍵盤時腕關節的背伸角度，應在0度至15度之間，所以若是滑鼠掌握部位不當，就有可能發生腕隧道症候群。
其實如果你的姿勢都正確，但是工作量或是工作時數太多了，一樣會發生累積性的微小傷害，最常見的例子就是伸指肌腱的腱鞘炎，症狀是手背延伸至腕背的疼痛，這時候休息就是最主要的治療重心。
倪醫師提醒，雖然復健治療能減輕當下的症狀，但是回到工作中，最好能檢視工作的桌椅擺設等的人體工學相關環境是否恰當，工作量與時數的安排有沒有讓你的軟組織得到喘息的機會，你在電腦前工作的姿勢是否正確？如果其中仍然存在著原有的問題，也就提供了病痛復發的機會。

早期療育獲縣政府獎

榮獲桃園縣政府95年度社區復健熱心服務獎

一、本科代表本院參加桃園縣95年度長期照護社區復健服務協調會會議(縣政府桃衛醫字0950000696文)，並依據會議決議，訂定本院「95年度復健科社區復健工作暨社區復健巡迴講座規劃計畫」，針對龍潭鄉中興村及百年村分別舉行巡迴復健講座、社區復健服務。
二、於95年2月27日於95年度社區復健服務協調會草擬各項工作規劃
三、 95年4月13日醫療部會議中討論並明確指定本院醫療部及社區醫學部全力支援復健科辦理社區復健之人力物力
四、復健科自95年4月17日至12月25日起辦理龍潭鄉百年村社區復健服務每週1場次。
五、自95年5月5日至6月23日起辦理龍潭鄉中興村巡迴復健服務及講座共8場)。
六、95年11月14日於縣政府與桃園縣衛生局，衛生所與各大醫院開業務檢討說明會，並評估其優缺點與改進方法

七、榮獲桃園縣政府95年度社區復健熱心服務獎(佐證6活動紀錄與照片)