肘運動傷害之復健治療

運動員之肘部可能因反覆累積之傷害或單次劇烈運動或衝擊而受傷，復健治療除控制疼痛之外尚可促進組織復原，改善肌力，耐力及關節活動度。進一部的復健訓練可保障回到運動訓練之安全，教導使用正確之護具與技巧並可防止再受傷害。

肘運動力學
肘部並非單獨運作，而是上肢活動鍊之一部份，介於肩部與手部之間，擔任傳遞上肢動態鍊整體作用力傳遞與吸收的角色。肘部日常生活所需的屈伸活動度大約是介於30度至130度之間，而肘關節正常時的生理活動極限則又較此更多出50度範圍。肘部內外旋轉各約75至85度之間，亦遠超日常生活之要求。肘關節常被形容為樞軸式關節，事實上除了屈曲與伸直向量外，內外旋之動作使其具有更複雜的功能，這兩種活動度使得運動傷害與其復健治療更加困難。肘關節一半的穩定度來自關節造型，另一半則來自關節週邊的關節囊韌帶結構。

運動生物力學特性

投擲
標槍，美式足球，網球，排球與棒球運動均包含投擲動作。其中又以棒球最為人所徹底研究。要預防投擲造成的運動傷害有賴於運動鍊有效的發揮功能。投擲動作中的能量傳遞與上肢動作的加速主要由軀幹及下半身所產生。投擲加速期由肩部達成最大外轉之末期，即末昇期(late cocking phase)開始，至球釋出截止。此時前臂與手落於軀幹與肩部之後，對於肘部形成一外翻之應力。肘部之外翻作用力使外側的橈小頭關節行成壓迫；內側的側副韌帶，內上顆，屈肌內旋肌群與尺神經則可能因過度拉伸而受傷。外側的 壓迫力造成肱骨小頭與橈骨頭的病變，青春期的運動員則可能產生分離性軟骨炎(osteochondritis dissecans)。加速期造成的大量伸張作用力需要肱二頭肌拉回，此作用之過度或不足將分別造成二頭肌或鷹嘴部之傷害。長期投擲訓練下的運動員，常有前臂屈肌與肱骨之過度肥大，因而形成肘部屈曲攣縮，這在一半的職業投手可見此現象。

網球
年過三十的網球運動員有一半經歷過網球造成的肘部疼痛，其中肱骨外上髁炎較內上髁炎多出五倍。技巧生疏的球員較常於肘外側受傷，職業球員則反其比例且較不易受傷，推論可能的受傷加強因素有肌肉不持續性之收縮與體位姿勢之協調不足。持拍擊球的力道機轉主要由體重移位與軀幹轉動所產生，而肘部與腕部則位於相對固定姿勢之角色。伸腕肌與肱骨外上髁特別容易再反手拍擊球時受傷，主要是因為反手擊球時，腕伸肌群向心收縮以穩固腕關節同時支撐球拍，肌電圖檢查發現橈側屈腕肌在加速與追續期達到最大活動電位。以兩手擊球產生之穩定度大於單手擊球，因為兩手擊求得助於軀幹之旋轉。

運動傷害與其相對應之復健治療

一般原則
醫師，治療師與運動訓練員皆須了解受傷運動員的目標與期望。治療之焦點在於主動的病患參與模式，減少使用過久的被動治療模式。病患，治療師，教練與醫師間持續的溝通才能保障全部復健過程安全完成。

肘外側傷害主要是肱骨外上髁炎，其他較為少見的疾病包括後骨間肌神經壓迫症候群可能與肱骨外上髁炎。青少年投手的外側關節壓迫力過大，易導致分離性軟骨炎(osteochondritis dissecans)。肱骨小頭骨折及肘外側關節軟骨退化亦導因於肘外側關節壓迫力過大。肘內側傷害常因內側過度張力所致，常見的有肱骨內上髁炎、尺側牽引性骨刺、關節與軟骨退化性關節病變與韌帶拉傷。青少年投手長久過度外翻動作則易於引起內側上髁垢傷害甚至撕離性骨折。伸張性運動則易於產生鷹嘴凸、鷹嘴窩與三頭肌的損傷。

肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎最常見於使用球拍的運動型態，但是其他運動如棒球，高爾夫，游泳等亦可能發生。常發生於較大年紀，較差技能，或圖人增加運動負荷的病患。臨床上病患經常呈現肱骨外上髁內側遠端1公分處之疼痛與壓痛。

分離性軟骨炎(osteochondritis dissecans)
青少年投手的外側關節壓迫力過大，致使肱骨小頭(capitellum)和橈骨頭重複性顯微傷害，致血流不足，導致分離性骨軟骨炎，一般影響肱骨小頭為主。臨床症狀以疼痛併手肘呈10至15度屈曲性孿縮。


手肘傷害的復健治療分期
1．初期冰敷和充分休息以控制發炎反應與疼痛，相對部位休息比完全制動（immobilization）更能避免後續發生的肌力喪失與僵直。急性期給予腕部伸張15度的腕部固定型支架有助於使發炎之肌肉充分休息。
2．初期2至4週給予非類固醇抗痛消炎藥物NSAIDs配合適度冰敷，以減輕急性期的發炎反應與疼痛；此時高電壓脈衝性加凡尼(galvanic)刺激、震動性及摩擦性按摩與漩渦池水療也有助於控制疼痛與發炎。
3．運動計劃實施前可先使用熱敷，局部電療，超音波透熱，干擾波，和雷射治療減輕疼痛和發炎，這些物理治療因子應視為積極復健治療前的輔助項目。
4．組織癒合與功能恢復期：此時治療性運動開始介入，目的在於恢復關節活動度與肌肉強度與延展性，若仍必須使用護木固定，初期則強調柔和的主動運動。
5．在病人可以忍受情形下，可以漸次給予柔和有阻力的等張運動，以無痛範圍關節活動開始強化肌力。
6．逐漸進展到無負荷的肌力強化(strengthening)運動，隨後對內外翻作用肌之強化可適度使用重力桿，低阻力高反覆性的運動是初期肌力強化運動的原則。
7．開始做伏地挺身，引體向上，和特殊器材的等速強化肌力運動，以獲得完全的肌力。
8．注重柔軟度，和適當的技巧，並減少肌肉的不平衡；特別是腕部伸肌之被動牽張運動。肌肉筋膜之深部鬆解治療(deep myofascial release)亦可於此時加入。對於常見的肘部屈曲痙攣應增加關節鬆動術(mobilization)及深度牽張運動(end-range stretching ex.)。
9．適當的使用身體力學改變手肘的應力。
10．應該減少使用用手臂側投。
11．恢復正常活動時可以使用預防性貼紮固定手肘，限制手肘過度伸展及降低外翻的應力。

治療上的其他考慮
1.皮質類固醇注射
如果病患出現明顯局部發炎症狀或經過8至12週之復健治療仍無明顯進步的話，可以考慮類固醇局部注射。類固醇局部注射合併局部麻醉劑可同時提供診斷與治療之雙重效果。最常注射的部位在肘部橈側伸腕短肌之近心端起源之下端，由肱骨外上顆內側與橈側伸腕短肌腱間形成之三角形隱窩。注射後，必須對病患強調2週內避免劇烈活動。皮質類固醇注射使結締組織鬆散並且阻礙軟組織癒合，因此其使用時機應慎重考慮。皮質類固醇注射鷹被考慮為整體復健治療計劃之一部份而非單獨使用，且每次注射時機間隔應在一個月，同一部位一年內連續注射療程不可超過三次。
2.手術介入與術後復健
一般而言非手術治療可在百分之80至90的肱骨外上髁炎病人身上達到良好療效。但是若經歷6至12個月的復健治療仍有持續之症狀，橈側伸腕短肌腱之手術鬆解與局部退化組織清創術可能隊病情有幫助。使用MRI可提供術前充分評估局部疤痕組織形成狀況與膠原纖維壞損狀態。術後肘部維持屈曲90度下以副木保護1至2週但仍允許肩腕手部之主動活動。延展性運動可於術後三天展開，肌力與耐力訓練則於三週後開始。輕度調整型運動可於術後六週開始。對於鷹嘴突後內側贅骨及關節活動體(1oosebodies)而言，以手術切除贅骨或關節鏡移除掉入關節內的小骨片，來改善肘屈曲伸展，大部份可完全恢復，回到球場比賽。鷹嘴突後內側贅骨的再手術率高，而尺側副韌帶鬆弛後施予重建術有較高的比率回到球場。

訓練與競賽運動前需充分熱身，並注意技巧及姿勢是否正確；對於青少年選手，使用手肘運動之時間應適量，並隨時注意其臨床初期症狀。劇烈運動後，亦應給予適度冰敷。預防勝於治療，瞭解整個手肘動作的生物力學和傷害的機轉，可以減少運動傷害的發生，並有助於醫師、治療師和教練施予適當的治療和訓練，使其儘早恢復功能，再度回到球場比賽