腦性麻痺兒童之肉毒桿菌痙攣注射治療

筆者於民國95年赴美進修脊椎與兒童復健，對於美國兒童復健的服務品質印象深刻，其中發現美國腦性麻痺之肉毒桿菌痙攣注射治療實施既久，且效果顯著，深覺應努力推介此一造福腦性麻痺兒童之治療方式。
首先簡介腦性麻痺，此一疾病乃因生產前後腦組織受損所致，症狀輕重差異極大，大部分兒童可見肌肉過度僵硬但無力，此係因腦部控制功能不足所致。肌肉張力過強之現象極為常見，即是痙攣現象，而且因此嚴重影響行動與日常生活功能，因此造成生活品質下降，個人衛生維護困難，為家人與病童帶來莫大困擾。
肉毒桿菌素可阻斷神經與肌肉之間的訊息傳遞，達到放鬆肌肉效果，進而降低痙攣肌肉過度僵硬程度，用來治療腦性麻痺、腦中風、頭部外傷痙攣症，可以放鬆肌肉，消除痙攣，進而避免關節攣縮變形。人體肌肉的動作，其實都被神經所節制，而位於神經與肌肉交接處的突觸，便是神經傳遞命令給肌肉的場所。肉毒桿菌素之作用原理，是以局部作用於肌肉內以阻止神經末梢再吸收神經訊號傳遞物質乙烯膽鹼，使得神經末梢的乙烯膽鹼耗盡，突觸失去作用，神經無法再傳遞訊號給肌肉，達到所謂的肌肉放鬆減少痙攣的效果，一旦過度收縮的肌肉放鬆，正常肌肉主動控制的動作才能達成。

肉毒桿菌素普遍運用於美容與除皺上，是非常安全的藥物。肉毒桿菌素也可以治療如眨眼不停、半邊顏面神經痙攣、斜視、斜頸和腦中風後的肌肉痙攣等神經疼痛。
對於痙攣的治療有許多方式，通常較輕微的症狀可以使用口服藥物合併支架矯正與復健治療來控制症狀。然而口服藥物無法針對單一異常痙攣肌肉治療，因此常有劑量過高而引起嗜睡及全身無力的副作用。注射肉毒桿菌或酚溶液可以直接注入異常痙攣的肌肉，而達到充分控制痙攣的目的，而且只有特定肌肉放鬆作用，對於其他肌肉或是中樞神經系統沒有不良之副作用。目前對於口服藥物反應不好的患者使用肉毒桿菌素治療，反應均不錯，無論是關節活動度，步行速度與穩定度等均能有效提升。
　 　更因為肉毒桿菌阻斷神經傳遞的模式可以持續約3到6個月之久，因此肉毒桿菌素也有可能對某些病患提供持續的療效達半年之久。此項治療屬"症狀性治療"，它只能使這些疾病症狀消失或減輕，並不能根治這些疾病，因此注射作用期間的復健治療相當重要。經過肉毒桿菌注射後，症狀開始改善，大概是從幾小時到兩個星期之間。臨床症狀最大的改善，一般需要等到二至六個星期；不過，隨著時間症狀又會慢慢地出現，通常在十到十四星期後，症狀又會回復，部分患者症狀恢復到約只有原來的七、八成，如果接受積極復健，將可學得新的動作功能，對於生活品質幫助極大。
少數患者聽到應用肉毒桿菌素來做治療時，擔心是否會被感染或引起中毒；事實上，肉毒桿菌素製劑本身是純化的物質，不含任何細菌體，因此無感染之可能。肉毒桿菌素仍是相當昂貴的藥品，治療的費用取決於治療使用劑量單位。一般而言，腦性麻痺病童每次治療，須申請健保一至數萬元，健保採取事前審查方式給付此一治療，文末摘錄健保相關規定以供參考。

全民健保對於肉毒桿菌素治療使用於腦性麻痺病患有以下限制
（1）限滿二歲以上，經區域以上（含）教學醫院復健科、神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為痙攣型腦性麻痺之病患使用。
（2）其肢體之痙攣影響主動功能（如行走或手部動作），該肢體之痙攣程度以Modified Ashworth Scale評估為二或三級，且經藥物、復健或輔具治療至少六個月以上無效者。
（3）無固定不可逆之關節攣縮。
（4）每次注射最高劑量每公斤體重十單位（總劑量不超過三ＯＯ單位），下肢每塊肌肉每公斤體重使用三~六單位，上肢每塊肌肉每公斤體重使用一~二單位，且每年最多注射三次。
（5）治療年齡（以申請日期起計）：下肢為二~七歲，上肢為二~十二歲。
（6）事前審查申請時需檢附錄影帶或其他動態影像記錄以利審查。
（7）經外科手術治療之同肌肉部位不得再行注射。
◎ Modified Ashworth Scale：
I 無肌張力增加。
II 肌肉張力輕微增加，表現在關節活動範圍之末端。
III 1+ 肌張力輕微增加，表現在關節活動一半範圍之內。
IV 肌肉張力明顯增加，表現在整個關節活動範圍內。
V 肌張力更明顯增加，關節活動出現困難。
VI 肌張力極高，無關節活動可言。